| hodnost | Inft. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Polivka |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Gr.Wanau, okr. Datschitz, Mähren (správně Groß Wanau, okr. Datschitz, česky Vanov, okr. Dačice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. polní setnina |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 6.2.1915 |
| místo boje | Roskocz |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-02-I, str. 9 |