| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Adam |
| příjmení | Maksym |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Nienadowka, okr. Kolbuszow, Galizien |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 13. domobranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | MGA II |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 10.6.1916 |
| místo boje | Wojnica-Krasnoje |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-10, str. 28 |