| hodnost | Inft. |
| jméno | Joh. |
| příjmení | Dwořák |
| datum narození | 1891 |
| domovská příslušnost | Oberniemtschitz, okr. Datschitz, Mähren (správně okr. Datschitz, česky okr. Dačice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | IV. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 3.7.1915-5.7.1915 |
| místo boje | Plateau von Doberdo |
| poznámka písařova | 14/99 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit IV-1915-10, str. 2 |