| hodnost | Lst. Inft. |
| jméno | Thomas |
| příjmení | Dvořsák |
| datum narození | 1883 |
| domovská příslušnost | Gross Oslawitz, okr. Gr. Meseritsch, Mähren (správně okr. Groß Messeritsch, česky okr. Velké Meziříčí) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. II. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 13.6.1916 |
| místo boje | Lapajovka |
| poznámka písařova | L III. 15/2487 Kgf. Russl. V. L. 310955/18 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-07-II, str. 4 |