| hodnost | Lst. Inft. |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Kubík |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Novosady, okr. Neustadtl, Mähren (správně okr. Neustadt in Mähren, česky okr. Nové Město na Moravě) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. II. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 15.6.1916 |
| místo boje | Hajvaronka |
| poznámka písařova | L VII. 15/7904 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-07-II, str. 9 |