| hodnost | Lst. Inft. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Dvořak |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Josefov, okr. Neustadtl, Mähren (správně okr. Neustadt in Mähren, česky okr. Nové Město na Moravě) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | II.7 |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 31.8.1916 |
| místo boje | Zlotniki |
| poznámka písařova | 14/628 l.Oberschenkel |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-07-09, str. 2 |