| hodnost | E.R.I. |
| jméno | Peter |
| příjmení | Samek |
| datum narození | 1884 |
| domovská příslušnost | Žnátka, okr. Trebitsch, Mähren (správně Zňatka, okr. Trebitsch, česky Zňátky, okr. Třebíč) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | II.17 |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 4.9.1916 |
| místo boje | kota 327 ostl. Pozuchov |
| poznámka písařova | 05/742 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-07-09, str. 8 |