| hodnost | Lst. Inft. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Kozak |
| datum narození | 1892 |
| domovská příslušnost | Pohleditz, okr. Neustadtl, M. (správně okr. Neustadt in Mähren, česky okr. Nové Město na Moravě) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | IV. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 21.10.1916-31.10.1916 |
| místo boje | auf Kote 1402 südlich Kirlibaba |
| poznámka písařova | VII. 15/4311 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit IV-1916-10-IV, str. 5 |