| hodnost | Lst. Inft. |
| jméno | Method |
| příjmení | Samek |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Čichau, okr. Treb., Mähr. |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | IV. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 21.10.1916-31.10.1916 |
| místo boje | auf Kote 1402 südlich Kirlibaba |
| poznámka písařova | X. 15/7861 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit IV-1916-10-IV, str. 9 |