| hodnost | L. Inf. |
| jméno | ? |
| příjmení | J? |
| datum narození | 18 |
| domovská příslušnost | ?, okr. ?, Mähr. |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | II. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 1916 |
| místo boje | Lysoniahöhe |
| poznámka písařova | ? |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-10, str. 10 |