| hodnost | ? |
| jméno | ? |
| příjmení | ? |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | ?, okr. ?, ? |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | ? |
| typ ztráty | neudáno |
| datum boje | 8.10.1916 |
| místo boje | Szybalin |
| poznámka písařova | ? |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-10, str. 28 |