| hodnost | Lst. Inf. |
| jméno | Franz |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1880 |
| domovská příslušnost | Ratiboritz, okr. M. Budwitz, Mähr. (správně okr. Mährisch Budwitz, česky okr. Moravské Budějovice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | IR.99, 12. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 5.11.1916 |
| místo boje | Lysoniahöhe |
| poznámka písařova | Schulterblattsteckschuss |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-11-12, str. 1 |