| hodnost | prázdné |
| jméno | |
| příjmení | |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | neudáno |
| datum boje | 1.7.1917 |
| místo boje | Gefecht bei Koniuchy |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07, str. 50 |