| hodnost | Ldst. Inft. |
| jméno | Wenzel |
| příjmení | Samek |
| datum narození | 1885 |
| domovská příslušnost | Wicenitz, okr. Trebitsch, Mähr. (správně Wicenitz, okr. Trebitsch, česky Vícenice u Náměště nad Oslavou, okr. Třebíč) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | III. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 1.7.1917 |
| místo boje | Gefecht bei Koniuchy |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07, str. 143 |