| hodnost | L. I. |
| jméno | Cyrill |
| příjmení | Polak |
| datum narození | 1899 |
| domovská příslušnost | Butsch, okr. Neust, Mhr. |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. II. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 28.1.1918 |
| místo boje | Monte Sisemol |
| poznámka písařova | L III/17 - 1009 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-01-05, str. 12 |