| hodnost | L. I. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Vltavsky |
| datum narození | 1882 |
| domovská příslušnost | Mrakotin, okr. Datsch., Mhr. |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | I. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 1.2.1918 |
| místo boje | Monte Sisemol |
| poznámka písařova | L III/15 - 2587 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-01-05, str. 15 |