| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Fordin ? |
| příjmení | Wick |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Andreasberg, okr. Krumau, Böhmen (správně Andreasberg, okr. Krumau, česky Ondřejov, okr. Český Krumlov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 12.1.1916 |
| místo boje | kota 85 |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_I-1916, str. 1 |