| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Tomas |
| příjmení | Kubik |
| datum narození | 1898 |
| domovská příslušnost | Kaladey, okr. Moldauthein, Böhmen (správně Kaladei, okr. Moldauthein, česky Koloděje, okr. Týn nad Vltavou) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 15.2.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Lukatič |
| poznámka písařova | 15394 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_II-1917, str. 1 |