| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Thomas |
| příjmení | Chan |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Lhota Chocholatá, okr. Prachatitz, Böhmen (správně Lhota Chocholatá, okr. Prachatitz, česky Chocholatá Lhota, okr. Prachatice) |
| odvodní ročník | ??? |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 1.9.1917 |
| místo boje | Stellung bei Medeazza |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_IX-1917, str. 1 |