| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Adalbert |
| příjmení | Kopta |
| datum narození | 1898 |
| domovská příslušnost | Hummeln, okr. Budweis, Bhm. (správně Hummeln, okr. Budweis, česky Homole, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | neudáno |
| datum boje | 14.9.1918 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_IX-1918, str. 1 |