| hodnost | Ers.Res.Inft. |
| jméno | Tomas |
| příjmení | Cibulka |
| datum narození | 1888 |
| domovská příslušnost | Jívno, okr. Budweis, Böhmen (správně Jivno, okr. Budweis, česky Jivno, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | 1911 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 5.5.1917 |
| místo boje | Stellungskampf auf K. 144 westl. Jamiano |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_V_1917, str. 4 |