| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Šima |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Dvůr, okr. Prachatitz, Böhmen (správně Dvur, okr. Prachatitz, česky Dvůr, okr. Prachatice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 10.5.1917 |
| místo boje | Stellungskampf auf K. 144 westl. Jamiano |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_V_1917, str. 4 |