| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Čapek |
| datum narození | 1881 |
| domovská příslušnost | Unt. Slowenitz, okr. Budweis, Böhmen (správně Unter Slowenitz, okr. Budweis, česky Slověnice, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 5.6.1917 |
| místo boje | Bei Jamiano |
| poznámka písařova | 10891 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_VI-1917, str. 13 |