| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Franz |
| příjmení | Domin |
| datum narození | 1872 |
| domovská příslušnost | Chlum, okr. Krumau, Böhmen (správně Chlum, okr. Krumau, česky Chlum, okr. Český Krumlov) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 4.6.1917 |
| místo boje | Gefecht 10. Isonzoschlacht bei Jamiano |
| poznámka písařova | 14468 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_VI-1917, str. 3 |