| hodnost | Lst.Korp. |
| jméno | Thomas |
| příjmení | Dvořak |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Komařitz, okr. Budweis, Böhmen (správně Komaritz, okr. Budweis, česky Komařice, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 6.6.1917 |
| místo boje | auf Kote 219 u. auf Kote 241 östlich Jamiano |
| poznámka písařova | 273 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_VI-1917, str. 16 |