| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Khom |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Hronov, okr. Nachod, Böhmen (správně Hronov, okr. Nachod, česky Hronov, okr. Náchod) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 6.6.1917 |
| místo boje | auf Kote 219 u. auf Kote 241 östlich Jamiano |
| poznámka písařova | 2570 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_VI-1917, str. 15 |