| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Kosak |
| datum narození | 1886 |
| domovská příslušnost | Priesnitz, okr. Krumau, Böhmen (správně Prisnitz, okr. Krumau, česky Přísečná, okr. Český Krumlov) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 6.6.1917 |
| místo boje | auf Kote 219 u. auf Kote 241 östlich Jamiano |
| poznámka písařova | 5308 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_VI-1917, str. 6 |