| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Koubek |
| datum narození | 1885 |
| domovská příslušnost | Hostin?, okr. Moldautein, Böhmen (správně okr. Moldauthein, česky okr. Týn nad Vltavou) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 6.6.1917 |
| místo boje | auf Kote 219 u. auf Kote 241 östlich Jamiano |
| poznámka písařova | 3542 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_VI-1917, str. 6 |