| hodnost | Lst.Zugsf. |
| jméno | Wenzel |
| příjmení | Šimon |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Ömau, okr. Kaplitz, Böhmen (správně Oemau, okr. Kaplitz, česky Soběnov, okr. Kaplice) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 4.6.1917 |
| místo boje | Gefecht 10. Isonzoschlacht bei Jamiano |
| poznámka písařova | 2337 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_VI-1917, str. 12 |