| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Žák |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Kočin, okr. Moldautein, Böhmen (správně okr. Moldauthein, česky okr. Týn nad Vltavou) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 4.6.1917 |
| místo boje | Gefecht 10. Isonzoschlacht bei Jamiano |
| poznámka písařova | 7727 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_VI-1917, str. 3 |