| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Max |
| příjmení | Novotny |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Weleschin, okr. Budweis, Böhmen (správně Veleschin, okr. Budweis, česky Velešín, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | MGK I. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 4.6.1918 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_VI-1918, str. 2 |