| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Karl |
| příjmení | Tomáš |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Welichowky, okr. Königinhof, Böhmen (správně Welichowky, okr. Königinhof, česky Velichovky, okr. Dvůr Králové) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | MGK III. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 12.6.1918 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_VI-1918, str. 2 |