| hodnost | Res.Inft. |
| jméno | Thomas |
| příjmení | Černý |
| datum narození | 1886 |
| domovská příslušnost | Schweinitz, okr. Budweis, Böhmen (správně Schweinitz, okr. Budweis, česky Trhové Sviny, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | 1907 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. Feldkomp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 3.8.1916 |
| místo boje | Doberdo |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_VIII_1916, str. 8 |