| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Dvořak |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Ostrolov Ujezd, okr. Budweis, Böhmen (správně Ostrolov Ujezd, okr. Budweis, česky Ostrolovský Újezd, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 13. Feldkomp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 4.8.1916 |
| místo boje | Doberdo |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_VIII_1916, str. 9 |