| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Jordan |
| příjmení | Pany |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Horitz, okr. Krumau, Böhmen (správně Höritz, okr. Krumau, česky Hořice, okr. Český Krumlov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 15. Feldkomp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 6.8.1916 |
| místo boje | Doberdo |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_VIII_1916, str. 13 |