| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Bőhm |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Schőnlinde, okr. Rumburg, Bhm. (správně okr. Rumburg, česky okr. Rumburk) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | neudáno |
| datum boje | 1.8.1918 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_VIII-1918, str. 3 |