| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Gottlieb |
| příjmení | Bursa |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Wallischbaken, okr. Prachatitz, Böhmen (správně Wällischbirken, okr. Prachatitz, česky Vlachovo Březí, okr. Prachatice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 10.Feldkompagnie |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 14.10.1916 |
| místo boje | kota 238 |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_X_1916, str. 6 |