| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Cipera |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Hnevkovitz, okr. Moldauntein, Böhmen (správně okr. Moldauthein, česky okr. Týn nad Vltavou) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 5.Feldkompagnie |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 5.10.1916 |
| místo boje | kota 144 bei Jamiano |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_X_1916, str. 2 |