| hodnost | Lst.Korp. |
| jméno | Anton |
| příjmení | Čapek |
| datum narození | 1874 |
| domovská příslušnost | Ziernau, okr. Budweis, Böhmen (správně Zirnau, okr. Budweis, česky Dříteň, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 15.Feldkompagnie |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 6.10.1916 |
| místo boje | kota 144 bei Jamiano |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_X_1916, str. 10 |