| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Lavička |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Oleznitz, okr. Budweis, Böhmen (správně Elexnitz, okr. Budweis, česky Olešnice, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 14.Feldkompagnie |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 13.10.1916 |
| místo boje | kota 208 |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_X_1916, str. 9 |