| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Hermann |
| příjmení | Mathis |
| datum narození | 1882 |
| domovská příslušnost | Iresdorf, okr. Krumau, Böhmen (správně Irresdorf, okr. Krumau, česky Lštín, okr. Český Krumlov) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 13.Feldkompagnie |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 5.10.1916 |
| místo boje | kota 144 bei Jamiano |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_X_1916, str. 8 |