| hodnost | Res.Korp. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Ambrož |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Gr. Lhota, okr. Datschitz, Mhrn. (správně Gr. Lhota, okr. Datschitz, česky Velká Lhota, okr. Dačice) |
| odvodní ročník | 1908 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | neudáno, opraveno na nezvěstný |
| datum boje | 4.10.1918 |
| místo boje | Bei Vranje in Serbien |
| poznámka písařova | 510 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_X-1918, str. 4 |