| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Koza |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Duben, okr. Budweis, Bhm. (správně Duben, okr. Budweis, česky Dubné, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 8.10.1918 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | Bei Leskovac in Serbien |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-16_X-1918, str. 8 |