| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Werner |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Niedertal, okr. Kaplitz, Bhm. (správně Niederthal, okr. Kaplitz, česky Údolí, okr. Kaplice) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 6.10.1918 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | Rűckzugsgefechte in Serbien Hőhen nordőstlich Priboj |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-16_X-1918, str. 12 |