| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Čermak |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Lipovka, okr. Kaplitz, Bhm. (správně okr. Kaplitz, česky okr. Kaplice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 17.9.1916 |
| místo boje | bei Nova Vas k.208 |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-30_IX_1916, str. 9 |