| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Wenzel |
| příjmení | Dvořak |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Mahouš, okr. Prachatitz, Bhm. (správně Mahausch, okr. Prachatitz, česky Mahouš, okr. Prachatice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 16.9.1916 |
| místo boje | bei Nova Vas k.144 |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-30_IX_1916, str. 13 |