| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Kozák |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Jařonic, okr. Budweis, Bhm. (správně Jaronitz, okr. Budweis, česky Jaronice, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 14.9.1916 |
| místo boje | Westl. Jamiano k. 144 |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-30_IX_1916, str. 17 |