| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Tomas |
| příjmení | Kubica |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Wrzau, okr. Budweis, Bhm. (správně Wrzau, okr. Budweis, česky Vrcov, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 18.9.1916 |
| místo boje | Westl. Jamiano k. 144 |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-30_IX_1916, str. 15 |