| hodnost | Lst.Gefr. |
| jméno | leopold |
| příjmení | Kubin |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Otěvěk, okr. Budweis, Bhm. (správně Otevek, okr. Budweis, česky Otěvěk, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 16.9.1916 |
| místo boje | bei Nova Vas k.208 |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-30_IX_1916, str. 10 |