| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Schwarz |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Jankau, okr. Budweis, Bhm. (správně Jankau, okr. Budweis, česky Jankov, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 13.9.1916 |
| místo boje | Nova Vas k. 208 |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-30_IX_1916, str. 2 |